醫生可以放支架就好嗎?冠狀動脈疾病什麼時候需要作冠狀動脈繞道手術
心臟是身體的馬達，負責提供動力輸送血液至全身器官提供養分和氧氣，而供應心臟本身的營養血管就叫冠狀動脈。冠狀動脈分左右二條，左主冠狀動脈會再分成左前降枝及左迴旋枝二條，因此心臟本身就靠著三條血管的供養來維持正常功能運作。
冠狀動脈心臟病(冠心病)是因為冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管失去彈性，管壁變厚變硬，血管逐漸狹窄造成血液不易流通，會讓心臟肌肉因為缺血而壞死。心絞痛、心肌梗塞是常見的冠狀動脈心臟病，更是形成猝死的主要原因。根據統計心臟疾病已經是台灣第二大死因。冠心病所造成的心肌梗塞則是其中最重要的死因。
隨著心導管技術及醫學材料的進步，今日大多數的冠心症病人都可以用微創的心導管支架手術得到良好的治療，特別是重度急性心肌梗塞的病人，心導管介入手術快速而有效的治療，挽救了許多病人的生命。
然而如果病情已經進展到重度而複雜的慢性冠心病(穩定型缺血性心臟病SIHD)，根據目前的實證醫學，冠狀動脈繞道手術仍然為最佳治療選項。這也是許多國際名人包括美國前總統柯林頓、日本明仁天皇，在最好的醫療團隊建議下，選擇不放心臟支架，而要做繞道手術的原因。
冠狀動脈繞道手術是利用病人自身健康的血管(例如胸壁內、手上或腳上的血管)，藉由“繞道”的方式(想像利用建設高架橋道路來疏通壅塞的車流)，保留原來狹窄的血管維持原來的血流，額外再造一條通路來恢復心臟正常的血流供應，雖然工程較為浩大(大手術)，但長期效果較佳(血管通暢度較佳)。
冠狀動脈繞道手術的起源於五十多年前，已是相當穩定而成熟的技術，而發明地正是筆者臨床進修的美國克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic，連續二十多年全美心臟外科排名第一）。時至今日，冠狀動脈手術仍是最常執行的心臟手術，全美每年約有超過20萬例病人受惠於冠狀動脈繞道手術所提供優異的長期冠心病治療結果。
何時醫師會建議進行繞道手術呢?
首先，要先評估冠狀動脈血管阻塞的位置和條數，如果三條冠狀動脈都阻塞了，或在左主冠狀動脈就狹窄了，一般就要考慮進行冠狀動脈繞道手術。根據目前最新美國/歐洲心臟科學會冠心病治療指引(2021 ACC/AHA Guideline for Coronary Artery Revascularization)。
特別建議下列族群應優先採取冠狀動脈繞道手術而不建議心導管支架手術:
I. 糖尿病患者合併多條血管阻塞:
根據證據等級最高的醫學研究(隨機臨床試驗的統合分析)，發表於權威期刊刺胳針(The Lancet)的研究指出，針對冠狀動脈繞道手術及支架治療比較，糖尿病合併多條冠狀動脈阻塞的病患，相較於心導管塗藥支架治療的患者，在追蹤五年後，接受冠狀動脈繞道手術可有效降低近50%的死亡風險。並能大幅降低心肌梗塞的風險。文章評論最後更直接指出，因糖尿病會造成支架較高的再阻塞風險，繞道手術為糖尿病合併多條冠狀動脈狹窄之最佳治療選擇。連結
(二) 複雜性多條或左主冠狀動脈阻塞（SYNTAX score大於33分）:
目前歐洲及美國心臟醫學會冠心病治療指引均建議使用冠狀動脈疾病血管複雜分數(SYNTAX score)來評估血管阻塞的嚴重程度，原則上分數愈高，也就是阻塞複雜程度愈嚴重的病人，繞道手術會有較佳的長期結果。根據發表在權威醫學期刊刺胳針(The Lancet 2020）之研究，顯示在高度血管複雜分數之病人，冠動動脈繞道術相較心導管支架手術可顯著降低死亡率及重大心血管不良事件。連結
三、左心室功能不全(收縮分率<50%)多條血管合併多條血管狹窄:
根據目前的醫學證據，美國心臟科醫學會治療指引(ACC/AHA 2021 Guidelines)指出，針對左心室收縮功能不全(收縮分率<50%)的病人，冠狀動脈繞道手術是目前惟一可改善此類病人存活率的再灌流治療, 也應該是惟一的再灌流治療選擇。
其它考量因素:
1. 經濟考量: 目前研究證據多以繞道手術比較塗藥支架(第一代為主或第二代)，台灣健保給付冠狀動脈繞道手術，然而並不全額給付新型塗藥支架的費用，而如果病人因為經濟因素使用舊型裸金屬支架，在慢性重度冠心病患者，結果將差異更大，繞道手術是長期結果較佳又經濟的治療選擇。
2. 抗血小板藥物服藥遵從性: 藥物治療是冠心病治療的基石，不論接受任手術治療都需後續藥物好好控制，然而接受支架手術後短期必須更加嚴格使用抗血板藥物，如因其它因素(腸胃出血)無法用藥，會導致支架阻塞風險大幅上升。而繞道手術若無法服用抗血小板藥物相對影響較小。
病人接受繞道手術最重要的疑慮:害怕手術風險及較長的恢復時間
這也是筆者在臨床上最常被問的問題，就是害怕大手術風險，當然所有的醫師都無法保證治療是百分之百安全的，但冠狀動脈繞道手術是臨床上最常見也是最成熟的心臟手術，目前也有國際標準的手術前評估分數(STS score)，如果經過計算後預期手術風險小於3%，就是定義為低風險族群，也是在臨床試驗中繞道手術能提供長期存活優勢的族群。
最後，醫生可以只放支架就好嗎?
如同我回答病人是否要接受新冠肺炎疫苗注射的答案: “我們應該相信科學”。經過最新最佳的醫學證據評估後，如果接受冠狀動脈繞道手術相較支架治療的好處大於壞處，應該要勇敢的面對，接受長期勝算最佳的治療。
心臟疾病的治療複雜而專精，需要完整的醫療團隊評估及治療，慢性重度冠心病治療需有心臟外科醫師共同評估並向病人說明，建議病人多和專科醫師討論來決定治療方向。
想要了解更多
https://www.cvsdrchen.com/blog_info.php?no=22
返回列表冠狀動脈心臟病(冠心病)是因為冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管失去彈性，管壁變厚變硬，血管逐漸狹窄造成血液不易流通，會讓心臟肌肉因為缺血而壞死。心絞痛、心肌梗塞是常見的冠狀動脈心臟病，更是形成猝死的主要原因。根據統計心臟疾病已經是台灣第二大死因。冠心病所造成的心肌梗塞則是其中最重要的死因。
隨著心導管技術及醫學材料的進步，今日大多數的冠心症病人都可以用微創的心導管支架手術得到良好的治療，特別是重度急性心肌梗塞的病人，心導管介入手術快速而有效的治療，挽救了許多病人的生命。
然而如果病情已經進展到重度而複雜的慢性冠心病(穩定型缺血性心臟病SIHD)，根據目前的實證醫學，冠狀動脈繞道手術仍然為最佳治療選項。這也是許多國際名人包括美國前總統柯林頓、日本明仁天皇，在最好的醫療團隊建議下，選擇不放心臟支架，而要做繞道手術的原因。
冠狀動脈繞道手術是利用病人自身健康的血管(例如胸壁內、手上或腳上的血管)，藉由“繞道”的方式(想像利用建設高架橋道路來疏通壅塞的車流)，保留原來狹窄的血管維持原來的血流，額外再造一條通路來恢復心臟正常的血流供應，雖然工程較為浩大(大手術)，但長期效果較佳(血管通暢度較佳)。
冠狀動脈繞道手術的起源於五十多年前，已是相當穩定而成熟的技術，而發明地正是筆者臨床進修的美國克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic，連續二十多年全美心臟外科排名第一）。時至今日，冠狀動脈手術仍是最常執行的心臟手術，全美每年約有超過20萬例病人受惠於冠狀動脈繞道手術所提供優異的長期冠心病治療結果。
何時醫師會建議進行繞道手術呢?
首先，要先評估冠狀動脈血管阻塞的位置和條數，如果三條冠狀動脈都阻塞了，或在左主冠狀動脈就狹窄了，一般就要考慮進行冠狀動脈繞道手術。根據目前最新美國/歐洲心臟科學會冠心病治療指引(2021 ACC/AHA Guideline for Coronary Artery Revascularization)。
特別建議下列族群應優先採取冠狀動脈繞道手術而不建議心導管支架手術:
I. 糖尿病患者合併多條血管阻塞:
根據證據等級最高的醫學研究(隨機臨床試驗的統合分析)，發表於權威期刊刺胳針(The Lancet)的研究指出，針對冠狀動脈繞道手術及支架治療比較，糖尿病合併多條冠狀動脈阻塞的病患，相較於心導管塗藥支架治療的患者，在追蹤五年後，接受冠狀動脈繞道手術可有效降低近50%的死亡風險。並能大幅降低心肌梗塞的風險。文章評論最後更直接指出，因糖尿病會造成支架較高的再阻塞風險，繞道手術為糖尿病合併多條冠狀動脈狹窄之最佳治療選擇。連結
(二) 複雜性多條或左主冠狀動脈阻塞（SYNTAX score大於33分）:
目前歐洲及美國心臟醫學會冠心病治療指引均建議使用冠狀動脈疾病血管複雜分數(SYNTAX score)來評估血管阻塞的嚴重程度，原則上分數愈高，也就是阻塞複雜程度愈嚴重的病人，繞道手術會有較佳的長期結果。根據發表在權威醫學期刊刺胳針(The Lancet 2020）之研究，顯示在高度血管複雜分數之病人，冠動動脈繞道術相較心導管支架手術可顯著降低死亡率及重大心血管不良事件。連結
三、左心室功能不全(收縮分率<50%)多條血管合併多條血管狹窄:
根據目前的醫學證據，美國心臟科醫學會治療指引(ACC/AHA 2021 Guidelines)指出，針對左心室收縮功能不全(收縮分率<50%)的病人，冠狀動脈繞道手術是目前惟一可改善此類病人存活率的再灌流治療, 也應該是惟一的再灌流治療選擇。
其它考量因素:
1. 經濟考量: 目前研究證據多以繞道手術比較塗藥支架(第一代為主或第二代)，台灣健保給付冠狀動脈繞道手術，然而並不全額給付新型塗藥支架的費用，而如果病人因為經濟因素使用舊型裸金屬支架，在慢性重度冠心病患者，結果將差異更大，繞道手術是長期結果較佳又經濟的治療選擇。
2. 抗血小板藥物服藥遵從性: 藥物治療是冠心病治療的基石，不論接受任手術治療都需後續藥物好好控制，然而接受支架手術後短期必須更加嚴格使用抗血板藥物，如因其它因素(腸胃出血)無法用藥，會導致支架阻塞風險大幅上升。而繞道手術若無法服用抗血小板藥物相對影響較小。
病人接受繞道手術最重要的疑慮:害怕手術風險及較長的恢復時間
這也是筆者在臨床上最常被問的問題，就是害怕大手術風險，當然所有的醫師都無法保證治療是百分之百安全的，但冠狀動脈繞道手術是臨床上最常見也是最成熟的心臟手術，目前也有國際標準的手術前評估分數(STS score)，如果經過計算後預期手術風險小於3%，就是定義為低風險族群，也是在臨床試驗中繞道手術能提供長期存活優勢的族群。
最後，醫生可以只放支架就好嗎?
如同我回答病人是否要接受新冠肺炎疫苗注射的答案: “我們應該相信科學”。經過最新最佳的醫學證據評估後，如果接受冠狀動脈繞道手術相較支架治療的好處大於壞處，應該要勇敢的面對，接受長期勝算最佳的治療。
心臟疾病的治療複雜而專精，需要完整的醫療團隊評估及治療，慢性重度冠心病治療需有心臟外科醫師共同評估並向病人說明，建議病人多和專科醫師討論來決定治療方向。
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